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日期：2014-10-18 來源：新華日報
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7樓，南京市心意養(yǎng)老院。記者瞥見715室有位老人臥床掛水，便進屋詢問：“您怎么了？”老人雙目緊閉，一言不發(fā)。“80歲了，說話不行。”身旁的養(yǎng)老院長李娜小聲說，膽囊毛病，掛3天水了。幸虧樓下就是止馬營社區(qū)醫(yī)院，醫(yī)生跑上跑下方便。
止馬營社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自用6層樓，將頂層7樓租給養(yǎng)老院，收養(yǎng)百余老人。“樓上養(yǎng)老、樓下看病，是秦淮區(qū)推廣的醫(yī)養(yǎng)融合模式。”她笑著自薦。
在6樓衛(wèi)生服務(wù)中心副主任林穎超診室，他告訴記者，中心與社區(qū)3家養(yǎng)老院簽訂醫(yī)養(yǎng)融合協(xié)議，每周至少上門巡診一次。300多老人中不少臥床失能的，根據(jù)他們“強烈要求”，社區(qū)醫(yī)生便上門掛水或施治，特別受歡迎。
“違規(guī)嗎？”記者問。因為早在2010年7月，省衛(wèi)生廳《加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)上門服務(wù)工作通知》就規(guī)定，上門服務(wù)不得使用易導(dǎo)致過敏反應(yīng)的藥物，也不得提供輸液等必須在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。其中，“嚴禁上門輸液”系全省“一刀切”。
“只要不掛易過敏藥水，護士再留察半小時，風險不大。”他低聲說，看那些病歪歪高齡老人，被四五個人抬到醫(yī)院掛水，實在不忍心。不打點“擦邊球”，醫(yī)養(yǎng)融合怎么推？
除了這，還有“擦邊球”？記者追問。“對了，這事困擾我們好久，不知是否違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》？”他指指天花板說，醫(yī)生到樓上心意養(yǎng)老院掛水診療，算不算異地執(zhí)業(yè)？萬一出現(xiàn)醫(yī)療糾紛打官司，我們是否輸定了？
帶著困惑，記者又來到秦淮區(qū)紅花社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。該中心為社區(qū)5家養(yǎng)老院、400多位老人提供醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)。“干著，還怕著。”中心主任徐其平坦言，自從去年市民政局、市衛(wèi)生局在此開過“醫(yī)養(yǎng)融合現(xiàn)場會”后，醫(yī)護人員服務(wù)干勁更足、服務(wù)質(zhì)量更優(yōu)。但隨著“一喊就到”上門服務(wù)的增多，醫(yī)療和醫(yī)患之間的風險也隨之增加。
比如，上門給病人插鼻飼管，正常沒事。萬一病人食道變形、插不進，很容易導(dǎo)致窒息，或者因強刺激誘發(fā)心肌梗塞，一旦病人發(fā)生意外，糾紛就來了。“盡管我們有醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)協(xié)議、也是做好事，可法院會認嗎？”據(jù)他介紹，上門至少兩個人，一次只收10元診療費，打的費都不夠。若再惹身官司，冤不冤？
秦淮區(qū)衛(wèi)生局副局長陳玲告訴記者，該區(qū)是南京市醫(yī)養(yǎng)融合唯一試點區(qū)，14家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分別與38家養(yǎng)老院簽訂醫(yī)養(yǎng)融合協(xié)議。但協(xié)議只規(guī)定社區(qū)醫(yī)生定期巡診、督導(dǎo)用藥、健康講座和體檢等內(nèi)容，沒有上門掛水、導(dǎo)尿、鼻飼等強制義務(wù)。出于便民考慮，社區(qū)衛(wèi)生中心大多支持或默認醫(yī)生上門“延伸服務(wù)”。
“上門不及時，常被投訴。”她說，有的病人和家屬哪管醫(yī)生風險，打個電話不上門，立馬向市12345投訴，督辦單下來，必須“限期改正”，還要上門道歉。他們反復(fù)問一句話：醫(yī)生能不能見死不救？我們解釋“有違法之嫌”，他們既不聽也不信。
紅花社區(qū)衛(wèi)生中心第4團隊醫(yī)生袁克濤悄悄告訴記者，醫(yī)生一旦被居民投訴，考核就扣分，區(qū)里相應(yīng)扣減撥給社區(qū)的公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費。“為顧大局，只好硬著頭皮上門。有時會讓病人或家屬簽"免責單"，還管用？”他問。
“醫(yī)療行為的前提是安全，方便不能代替安全。”醫(yī)師法學(xué)者、東南大學(xué)法學(xué)院副教授戴慶康說，不管你接不接受，醫(yī)養(yǎng)融合中的法律邊界一定要明晣。
如樓下社區(qū)醫(yī)生到樓上養(yǎng)老院掛水，且不問違不違反省衛(wèi)生廳行政規(guī)定，首先違背了國家《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中定點執(zhí)業(yè)要求。因為社區(qū)醫(yī)生“執(zhí)業(yè)地點”只能在醫(yī)療機構(gòu)，如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，而養(yǎng)老院是養(yǎng)老機構(gòu)。
也許，你說“樓上樓下可以變通”。錯。因為國家對醫(yī)療場所有規(guī)范要求，養(yǎng)老院再干凈，能達到無菌無病毒的衛(wèi)生條件？就算達到，也要提前申報，符合國務(wù)院《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》要求。因此，即便一層樓板之隔，養(yǎng)老院也達不到衛(wèi)生條件系統(tǒng)性、搶救設(shè)施和人員配套性的綜合標準。他認為，“掛水等診療執(zhí)業(yè)地點法定化，是法律底線，沒有商討余地。”至于醫(yī)生在執(zhí)業(yè)地點外“救死扶傷、搶救診療”等法律許可的免責行為，應(yīng)該鼓勵，且不能與“上樓掛水”混為一談。
另外，一旦發(fā)生法律訴訟，社區(qū)與敬老院簽訂的醫(yī)養(yǎng)融合協(xié)議、社區(qū)醫(yī)生與患者方簽訂的“免責協(xié)議”，均無免責的法律效力。“法律不相信良好愿望。”他強調(diào)。
目前，南京有200多家養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)養(yǎng)融合協(xié)議。既然其中存在諸多法律盲點，今后誰還敢上門掛水診療？對此，南京市衛(wèi)生局法監(jiān)處長胡曉翔認為，既要按法辦事，又要大膽探索。要嚴格履行省和國家醫(yī)療法規(guī)，按醫(yī)養(yǎng)融合協(xié)議辦事，不隨意擴大上門服務(wù)范圍和項目，將方便老人與安全診療結(jié)合起來，減少“上樓掛水”等打“擦邊球”行為。
“醫(yī)養(yǎng)融合最終要靠制度推進，而不僅僅是"學(xué)雷鋒"。”他建議，要不斷創(chuàng)新醫(yī)養(yǎng)融合方式，鼓勵扶持養(yǎng)老院自設(shè)醫(yī)療點，鼓勵有條件的醫(yī)療機構(gòu)改造成護理院，或者與社會資本合作興辦醫(yī)養(yǎng)融合機構(gòu)或護理院，增設(shè)家庭病床等，從根本上減輕社區(qū)醫(yī)生上門服務(wù)的壓力。
“我不太擔心社區(qū)醫(yī)生被風險嚇倒，倒擔心他們普遍缺乏自我保護意識和應(yīng)急處置能力，尤其是那些被城鎮(zhèn)化擴進來的新社區(qū)醫(yī)生。”省衛(wèi)計委社幼處副處長王曉芳說，江蘇醫(yī)養(yǎng)融合走在全國前面，遇到的共性問題需要加快改革來解決。“在法律框架下凝聚各方風險意識，規(guī)范流程、完善制度，持續(xù)推進醫(yī)養(yǎng)融合創(chuàng)新，江蘇別無選擇。”
