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日期：2012-10-17 來源：華中師范大學學報
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六普數(shù)據(jù)顯示，我國人口老齡化速度加快，60歲及以上人口占13.26%，其中65歲及以上人口占8.87%，同2000年第五次全國人口普查相比，比重分別上升2.93和1.91個百分點。預計到2015年，60歲以上老年人口達到2.16億，約占總人口的16.7%，年均凈增800多萬，超過新增人口數(shù)量。據(jù)測算，2010年全國65歲以上城鄉(xiāng)空巢老人有4150萬人，約占老年人口的25%；到2015年，將超過5100萬人，城鄉(xiāng)家庭養(yǎng)老條件明顯缺失。近10年來，80歲以上高齡老年人增加了近一倍，目前超過2000萬，據(jù)測算，到2020年、2050年將分別超過3000萬和9000萬，占老年人口的12.37%和21.78%，隨著生活水平提高和人均壽命延長，重度老齡化的趨勢日益明顯。
目前，我國獨生子女家庭超過1個億，獨生子女父母將有很高的空巢比例，一旦年老喪偶，最有可能的是空巢獨居，或者選擇去養(yǎng)老機構。隨著年齡增加，慢性病患病率呈現(xiàn)上升趨勢。根據(jù)2006年第二次全國殘疾人抽樣調查，60歲及以上殘疾老年人為4416萬人，占殘疾人口總量的53.24%。綜上所述，“十二五”時期是人口老齡化、高齡化、病殘化和空巢化加速發(fā)展的時期。
一、我國機構養(yǎng)老發(fā)展中的困難與問題
（一）機構養(yǎng)老供不應求但資源利用率不高
目前，我國在機構里養(yǎng)老的老年人僅占老年群體的1%左右，99%的老年人采用居家養(yǎng)老的模式。我國養(yǎng)老機構和專業(yè)護理人員嚴重不足，按照國際標準“平均每千名老人占有養(yǎng)老床位50張”測算，全國老年人共需養(yǎng)老床位800萬張，而目前僅有266.2萬張，床位缺口達近540萬張，遠遠不能適應機構養(yǎng)老的發(fā)展需要。
雖然缺口很大，但養(yǎng)老機構并不都滿座，有一些養(yǎng)老機構只是達到入住率的五六成，有的才二三成。社會福利機構在中國的發(fā)展，出現(xiàn)了矛盾的現(xiàn)象：其一，老年人及其家庭有入住意愿，但未必最終選擇入??；其二，雖然社會福利床位供給數(shù)量相對有限，但床位閑置率仍然很高。原因是，老年人支付能力不足，對傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老方式的偏愛，對養(yǎng)老機構服務質量的擔心等⑧。一方面是供不應求，一方面是住不起、住不滿，養(yǎng)老機構的這一對矛盾，使得養(yǎng)老機構資源的有效利用率并不高，造成了資源的浪費。而且，現(xiàn)在真正有需求的老人很多不能入住到養(yǎng)老機構，民辦養(yǎng)老院費用高，公立養(yǎng)老院又嚴重不足，住不起、住不進、住哪里，成為很多老年人的“養(yǎng)老之憂”。
服務品質有限是部分公立養(yǎng)老院和大多數(shù)民辦養(yǎng)老院入住率偏低的重要原因。老年人的養(yǎng)老需求不單純表現(xiàn)在吃、穿、住、醫(yī)等基本需求上，還表現(xiàn)在精神慰藉、身心全面康復諸方面。因而在選擇養(yǎng)老院時，老人及其親屬往往比較關心服務質量，而服務質量又涉及服務項目、服務水平、服務態(tài)度、服務環(huán)境、服務條件、服務設施等方面，而目前一些養(yǎng)老機構相對養(yǎng)老需求來說，服務內容簡單、服務方式單一，專業(yè)人員缺乏，服務標準化水平不高、設施條件較差、服務設備陳舊、活動空間狹小。此外，管理機制滯后、人浮于事、責任心不強、工作表現(xiàn)與收入和獎懲掛鉤不緊、市場意識不強等弊端也阻礙了民營養(yǎng)老機構的發(fā)展。
從以下幾個方面來分析，未來老年人和老年人家庭對機構養(yǎng)老的需求是巨大的：
首先，獨生子女家庭的老年照料能力非常微弱，多數(shù)獨生子女表示照料老年父母有困難。2010年8月，中國青年報社調中心通過民意中國網(wǎng)和互動百科網(wǎng)，對1612人（其中獨生子女占40.1%）進行的一項調查發(fā)現(xiàn)，“80后”獨生子女在贍養(yǎng)父母上存在哪些困難？該調查顯示：74.1%的人表示生活工作壓力大，照顧父母力不從心；68.4%的人表示要承擔多位老人的養(yǎng)老負擔；50.1%的人表示生活在兩地，無法把父母接到身邊照顧；42%的人表示社會保障、醫(yī)療保險不同城市無法互通；37.7%的人表示養(yǎng)老院等社會養(yǎng)老機構無法讓人放心⑩。
其次，從人口發(fā)展態(tài)勢看，高齡化、空巢化和病殘化使得老年人和老年人子女對機構照料的潛在需求很大，特別是失能老人居家照料難以勝任。全國完全失能老人940萬，部分失能老人1894萬。由于缺乏社會護理，一個失能老人最少影響兩個家庭，所以中國現(xiàn)在至少有幾千萬家庭被失能老人的護理問題所困擾。目前，全國60歲及以上老年人口大約3000萬以上需要不同程度的家庭護理。在信奉“養(yǎng)兒防老”的中國，把失能老人送進養(yǎng)老機構仍是很多家庭不得已的選擇。一些有失智老人的家庭，全天候的照顧完全超出了一般家庭的承受能力，兒女付出的代價十分沉重。家庭和社區(qū)之外的機構養(yǎng)老選擇受到許多因素特別是社會認同度低等因素的影響，并不一定是老人的主觀意愿。2010年7月對福建省某地級市的調查表明，大部分城市社區(qū)老人對機構養(yǎng)老持一種普遍的拒斥態(tài)度；機構養(yǎng)老往往是老人“最后的選擇”。
養(yǎng)老機構可能是接收失能老人最合適的地方?？墒牵乙患曳弦蟮酿B(yǎng)老機構并不容易。有的地方條件很好，卻不收有精神障礙的、不能自理的老人；有些地方收治老人，但每月費用動輒過萬，使許多家庭望而卻步。即使一些條件和價格都能讓家屬接受的養(yǎng)老機構也存在許多現(xiàn)實問題：大部分養(yǎng)老機構只提供生活護理，不具備醫(yī)療護理，很難滿足老人的治療需求。
再次，居家照料因為缺乏“應急的生存風險控制機制”，所以只適宜于健康的、有配偶、有子女、有保姆的老年人。家庭和社區(qū)需要對“老年照料風險”進行評估。生活能不能自理，生活是不是孤獨，是老人選擇機構養(yǎng)老還是居家養(yǎng)老的兩個關鍵變量。養(yǎng)老機構可以提供專業(yè)化照料，為生活不能自理、家庭又無力照顧的老人提供幫助；養(yǎng)老機構還可以提供一個群居和社交的平臺，這在一定程度上緩解了老年孤獨。
應該說，機構照料和居家照料各有利弊。照顧失能老人的家屬有說不出的苦楚。照顧有精神疾病的老人，辛苦、繁瑣足以讓照料者身心疲憊，讓愛意和孝道遠遁。不爭的事實是，多子女家庭都難以承擔老年照料的重任，更不要說獨生子女家庭了。居家照料需要兒女、配偶或者保姆照顧，空巢獨居老人的生存風險是很大的。的確，認為居家養(yǎng)老的成本比機構養(yǎng)老低是一種誤會，事實恰恰相反。如果真到動不了再進養(yǎng)老機構，成本會很高。目前我國居家養(yǎng)老的機會成本呈上升的趨勢，實現(xiàn)養(yǎng)老效用最大化越來越困難。公共機構養(yǎng)老的成本比較穩(wěn)定，能夠更大程度地滿足老年人生活照顧方面的需求。
綜上所述，人住養(yǎng)老院主要有以下優(yōu)勢：（1）可以減少孤獨。老年人有機會和服務員以及其他老人嘮嘮嗑，舒緩精神上的孤寂。（2）生活有安全感。當老年人身邊無子女或沒有配偶時，獨自起居很不安全，容易發(fā)生意外事件，在養(yǎng)老院則24小時有人值班，一旦發(fā)生意外，會有人及時處理。（3）減輕家庭養(yǎng)老壓力。老年人住養(yǎng)老院減輕了子女的養(yǎng)老壓力，有利于家人和老人生活質量的提高。（4）提高老年生活質量。人到老年，或多或少有些疾病，且多為慢性病，在養(yǎng)老院可以得到有計劃的健康管理和治療，生活更有規(guī)律，一日三餐營養(yǎng)均衡，運動及娛樂活動適度，有利于身心健康。此外，養(yǎng)老機構可以向老人提供專業(yè)化、高效的老齡服務，尤其是臨終老人，在養(yǎng)老機構可以得到更多關懷和專業(yè)護理（13）。
（二）微利甚至負債導致養(yǎng)老機構自我發(fā)展能力不強
自我發(fā)展能力不強是當下很多養(yǎng)老機構共同面臨的難題：
其一，入住率不高導致經濟上入不敷出。收費太高，老人住不起；收費太低，機構難以營運。養(yǎng)老機構的入住率不高原因很多。例如，地理位置偏遠，硬件條件有限，服務水準不高，醫(yī)療等配套不足，收費偏高，品牌沒有形成導致公信力低下。隨著傳統(tǒng)的“養(yǎng)兒防老”模式受到挑戰(zhàn)，越來越多的老年人走進養(yǎng)老院，各種養(yǎng)老機構發(fā)展很快，但無論公辦還是民辦的養(yǎng)老院，都面臨巨大的生存壓力。
其二，電費支出較大。根據(jù)有關部門此前規(guī)定，養(yǎng)老院的電費應該按居民用電價格收取。但是，到目前為止，許多養(yǎng)老機構應得的用電優(yōu)惠無法享受，由此給企業(yè)運營造成極大的經營壓力。以北京郊縣某老年公寓為例，由于該公寓采暖均使用地源熱泵，耗電量過大，一個月僅電費支出就30多萬元，一年就是300多萬元。
其三，經營成本較高。老年公寓運行成本比較高，除了能源成本以外，人員工資占很大比重。以北京匯晨老年公寓為例，僅員工工資一項，一年就需支付500多萬元。另一方面，由于入住率低，增加收費的難度亦相當大。在北京匯晨老年公寓，一個不需護理的老人，住一個床位需要2150元，含服務費、采暖費、上網(wǎng)費。例如，2010年3月22日，北京市首家老年日托所石景山區(qū)蘋果園街道老年日托所宣布停辦，資金壓力是其停辦的主要原因。蘋果園街道老年日托所成立于2007年2月，入托老人每天只需交5元錢即可享受午餐和一定的休閑娛樂設施。日托所由社區(qū)服務中心開辦，是一種自收自支的事業(yè)單位。自開辦以來，日托所一直在賠錢，直到無力運營。
其四，最困難的當屬民辦民營養(yǎng)老機構。占機構養(yǎng)老大多數(shù)的“民辦”，其經營的壓力最大。例如，有一家小規(guī)模的“鳳凰”民辦養(yǎng)老院面臨財務危機。一個月費用需要50個老人入住才能達到盈虧平衡。然而，“鳳凰”從來也沒有達到過這個數(shù)字，有時候十幾個人，有時候二十幾個人。“每天一睜開眼，就意味著好幾千元沒了，確實是挺可怕的事兒。”經營者希望政府能夠補貼一些。經營者感嘆：“一星期吃五頓炒黃瓜，老人都怕吃飯了，真的說不過去。”這類民辦民營養(yǎng)老機構規(guī)模往往較小，有的只有幾十張床位，多的也只有幾百張。民辦民營養(yǎng)老機構主要通過租賃房屋籌辦養(yǎng)老院。根據(jù)我國相關規(guī)定，租賃合同最長只有20年，因此民辦養(yǎng)老機構大多不愿更新設施。例如，昌平有家民辦民營養(yǎng)老機構，已經租了11年的房子，雖然租賃合同還有9年才能到期，但養(yǎng)老機構仍然不愿更新設備，因為不知道到時還能否繼續(xù)做養(yǎng)老事業(yè)。
和公辦養(yǎng)老院相比，民辦養(yǎng)老機構在很多方面都無法抗衡：（1）在硬件設施上，公辦養(yǎng)老機構的硬件設施好，而民辦養(yǎng)老機構多是舊樓改造或租賃的房屋。公辦的更容易吸引老年人。（2）在資金上，民辦養(yǎng)老機構除了前期投入的資金外，基本上靠入住老人所交費用運營。由于前期建設養(yǎng)老院的投入較大，因此，在后期經營過程中，民辦的養(yǎng)老機構資金壓力更大。后期投入不足讓那些本已存在先天缺陷的民辦養(yǎng)老機構雪上加霜。（3）多數(shù)民辦機構養(yǎng)老不具備必要的醫(yī)療條件，不具備醫(yī)養(yǎng)功能。因此，民辦養(yǎng)老機構作為養(yǎng)老機構中的主力軍，如何保障其健康發(fā)展日趨重要。
在政策層面上，導致民辦養(yǎng)老院微利甚至負債的原因還有：國家的優(yōu)惠政策沒有完全落實到位，例如，政府對床位補貼過低。目前，養(yǎng)老機構所享受到的優(yōu)惠政策主要是稅收減免。但是，在水費、電費、土地使用、建筑等方面并沒有享受到足夠的政策優(yōu)惠和制度扶持（14）。在一定程度上導致民辦養(yǎng)老機構通過降低人工成本、減少服務、犧牲質量來維持生存。過低的行業(yè)工資又不能吸引高素質、有經驗的服務人才加盟，使得養(yǎng)老院的整體服務水平難以提高，導致老人不愿入住或者撤離，從而形成惡性循環(huán)。
?。ㄈB(yǎng)、護、醫(yī)、送四大功能分離
我國養(yǎng)老機構服務功能結構單一，老年人的康復護理需求得不到滿足，老年人精神文化需求難以滿足。調查發(fā)現(xiàn)，我國有近一半的養(yǎng)老機構表示只接收自理老人或以接收自理老人為主，不收住失能老人（15）。在北京市300多個養(yǎng)老機構中，很少有養(yǎng)老機構愿意接納生活不能自理的老人。即使有些養(yǎng)老機構在接納老人時也往往要協(xié)議聲明，如果老人病危，其親屬必須將其接走。
想終老于公寓的老人現(xiàn)在身體很好，但擔心隨著年齡的增長，健康狀況會下降，最核心的養(yǎng)老需求正是醫(yī)療和護理。老年人希望公寓的醫(yī)務室能納入醫(yī)保，并派出專業(yè)人員陪同上醫(yī)院看病。然而，我國養(yǎng)老機構尚未實現(xiàn)功能分類，護理型養(yǎng)老機構偏少。何文炯等對浙江省的杭州、寧波、溫州、金華、臺州等地的調研發(fā)現(xiàn)，對于老年人需求量最大的護理服務，大多數(shù)養(yǎng)老機構都無法提供，或者護理服務能力很弱，護理型養(yǎng)老機構的床位數(shù)不到浙江省養(yǎng)老機構總床位的20%（16）。
目前很多養(yǎng)老機構中專業(yè)的養(yǎng)老護理員、醫(yī)療康復人員普遍缺乏。根據(jù)中國老齡科研中心2011年3月1日發(fā)布的《全國城鄉(xiāng)失能老年人狀況研究》，在養(yǎng)老機構中，配備有醫(yī)療室的機構不足六成，其中政府辦機構為52.1%，民辦機構為56.0%，農村五保供養(yǎng)機構（17）僅占41.7%；而配備康復理療室的機構不足兩成，其中民辦機構高于政府辦機構。占比重22.3%的養(yǎng)老機構既沒有單獨的醫(yī)療室，也沒有專業(yè)醫(yī)護人員；農村情況最為嚴重，西部農村的養(yǎng)老機構超過60%缺少專業(yè)醫(yī)護人員。在醫(yī)生的配備上，有超過五成的養(yǎng)老機構是空白，且民辦養(yǎng)老機構的醫(yī)生平均數(shù)量多于政府辦機構，城市養(yǎng)老機構多于農村，東部和中部優(yōu)于東北和西部；經過護理及相關專業(yè)系統(tǒng)訓練的護理員不超過30%，取得養(yǎng)老護理員資格證書的不足三分之一。北京市養(yǎng)老機構中，有3個養(yǎng)老機構明確有以治療為主的老年病房，也有的雖然有老年病房，但醫(yī)療條件欠缺或沒有行醫(yī)執(zhí)照（18）。
社會上大部分養(yǎng)老機構多是民政系統(tǒng)和社會資本興辦的，多以“養(yǎng)老”為主，缺乏疾病防治功能。由于中心城區(qū)高齡老人相對密集，床位稀缺，上海積極利用社會力量辦養(yǎng)老院。在全市615家養(yǎng)老機構中，321家由社會力量所辦，占10萬張床位數(shù)的52%。今后很可能部分公立醫(yī)院轉為老年護理院，并列入各地的衛(wèi)生規(guī)劃以滿足老年人的醫(yī)療保健需求。養(yǎng)老是一個系統(tǒng)工程。養(yǎng)老院要與有資質的醫(yī)院和醫(yī)生聯(lián)合使自己具備醫(yī)養(yǎng)的功能。
入院老人大致可以分為三類：（1）健康能夠自理的老人。（2）亞健康病患老人，如糖尿病、高血壓等慢性病。（3）失能半失能老人，需要長期護理，全天候護理。多數(shù)人院的老人屬于二類三類老人，他們需要專業(yè)的、全天候的照顧，才來到專業(yè)化的養(yǎng)老機構。今后入住養(yǎng)老機構的老年人由于高齡化和殘疾化，特別需要醫(yī)養(yǎng)護理。這個問題已經影響到一些養(yǎng)老機構的運行，很多老人為此離開了不具備醫(yī)療功能的養(yǎng)老機構。
?。ㄋ模C構養(yǎng)老缺乏家居認同和親情滋養(yǎng)
老年人難以適應機構養(yǎng)老的一個重要原因就是缺乏家的感覺和自由。一些養(yǎng)老院領導反映：剛入院的老人們“鬧得厲害”。“一開始老人們都不習慣，就像幼兒園孩子入托一樣。”特別是有病痛的老人，心理比較敏感，情感比較脆弱。家是老年人最留戀的地方。一位老人去世前的周末，兒女將父親帶回家泡澡。老人像孩子一樣請求說，“我在家，不走，行嗎？”這是多么卑微而又真切的需求！借用一句古語：“身在曹營心在漢”，一些老人實際上是“身在機構心在家”。一開始他們往往缺失歸屬感甚至情緒上有強烈的抵觸性。例如，北京松堂臨終關懷醫(yī)院發(fā)生過這么一個故事，有個志愿者曾經想和一位老人說說話，結果那位老人拿起手邊剛沏好的熱茶潑在小伙子身上。事實上，養(yǎng)老機構所提供的服務也多集中在滿足老人基本的物質生活需要上，在老年照護中很少關注老人的心理需要，更少給予必要的心理支持與幫助（19）。
機構護理的問題是缺乏親情。這意味著，離開親人的老人們必須適應護理機構孤獨而標準化的集體生活。通常，老人入住養(yǎng)老機構后的15天是非常關鍵的適應期，也是機構養(yǎng)老中斷的高發(fā)期。不管是對老人還是對家屬，15天都是個坎兒。生活在養(yǎng)老院中的老人是全社會所有老人群體中一個重要的組成部分，關注老年人的心理健康需求，根據(jù)老人心理健康的特點，在老年照護中給予其必要的心理和社會支持，是當前提高和完善養(yǎng)老機構服務質量中值得重視的問題（20）。
調查發(fā)現(xiàn)，80%以上的老人愿意在家養(yǎng)老，和親人在一起；剩下選擇機構式護理的老年人，有一部分是因為“不愿意給家人增加負擔”，有一部分是“家人太忙沒有時間”，還有一部分是老年人失能失智，家人無法應對。家庭或社會支持對縮小機構養(yǎng)老老人與居家養(yǎng)老老人之間的自評健康（21）、生活滿意度和死亡風險差異有重要影響。假如兩組老人的個人社會經濟因素和家庭或社會支持完全一樣，機構養(yǎng)老老人的自評健康和生活滿意度要比居家老人好，且前者更沒有孤獨感@。因此提高機構養(yǎng)老的家庭歸屬感是十分必要的。
（五）專業(yè)、負責的老年護工和管理人才短缺
預計到2015年，我國60歲以上老年人口達到2.16億，約占總人口的16.7%，其中需要長期照料和護理的老年人將占到19.6%，近4000萬。假定按照1∶4的護理人員配置，需要1000萬護理人員，但持證者現(xiàn)在只有2萬左右。不僅如此，護理人員的周轉率非常高，很多老年公寓的人員周轉率高達100%，個別老年公寓甚至高達140%，政府部門需要有相關的行業(yè)職業(yè)規(guī)劃，一些專業(yè)學校應在此方面加強人才培養(yǎng)。
職業(yè)地位至少包括了經濟收入及職業(yè)聲望。護工職業(yè)地位不高，一是護工工資待遇低，只有區(qū)區(qū)千把塊錢；二是工作勞累辛苦，干的又是伺候失能老人的活兒。有護工說：“什么苦都可以吃的，多臟也受得了，但是掙不到錢，沒法跟家里交代。”由于職業(yè)聲望不高，在北京當?shù)貛缀跽胁坏阶o工。有的人說：“北京的孩子對這樣的工作不會感興趣的，父母也是寧愿養(yǎng)著白吃飯也不會讓兒女干這活兒。”北京“鳳凰”老年護理院的經驗是：護工必須從窮苦的地方招人。現(xiàn)在的護工都來自甘肅、湖南、四川的農村。根據(jù)他們的經驗，合格的護工至少具備以下兩個方面的要求：第一，要有善心。做臨終關懷的護工，心要善，其他技術可以培訓，脾氣不好就沒法勝任。第二，要有感情的免疫力。人間的悲喜劇不停上演，如果總是控制不了自己的感情，這份工作是做不長久的。
總之，目前我國機構養(yǎng)老的專業(yè)化人才相當缺乏，沒有形成職業(yè)化發(fā)展模式。養(yǎng)老機構中直接照顧老人的一線護理人員存在著一些問題：一是數(shù)量不足。臨時和外聘人員占比例較大，護理人員的周轉率高，導致了隊伍的不穩(wěn)定。二是結構不合理。從業(yè)人員多以女性為主，男性護理人員較少，導致對男性老人的照顧不足。三是專業(yè)教育背景和訓練不足，缺少護理經驗。這些因素直接影響對老年人的照顧，也制約著養(yǎng)老機構的發(fā)展。
