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臨終貧困、生命質(zhì)量與老年臨終關(guān)懷發(fā)展策略
日期：2013-09-03 來(lái)源：國(guó)家行政學(xué)院學(xué)報(bào)
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一、問(wèn)題提出
截至2012年底，我國(guó)老年人口數(shù)量達(dá)到1.94億，占總?cè)丝诘?4.3%。其中，龐大的老年人口存在眾多垂危老人和晚期終末期疾患者（尤其是惡性腫瘤）。衛(wèi)生部公布的2010年城鄉(xiāng)居民主要死亡原因調(diào)查顯示，惡性腫瘤已成為首要死因。據(jù)有關(guān)部門(mén)估算，每年用于癌癥病人的醫(yī)療費(fèi)用約800億元，約占衛(wèi)生總費(fèi)用的20%，遠(yuǎn)高于其他慢性病的醫(yī)療花費(fèi)，是衛(wèi)生總費(fèi)用上漲的重要因素。在發(fā)達(dá)國(guó)家，因疾病無(wú)法治愈而獲得臨終關(guān)懷或姑息護(hù)理已被視為一項(xiàng)基本人權(quán)。臨終關(guān)懷（hospice care）——一種既省錢(qián)又能提高臨終病人生命質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，指對(duì)失去治愈希望的病人在生命即將結(jié)束時(shí)期提供生理、心理、精神等關(guān)懷，目的是最大努力、最大限度地緩減病人痛苦、提升其生命質(zhì)量，維護(hù)其尊嚴(yán)，使其在安寧、平和溫馨的環(huán)境中離世，達(dá)到優(yōu)死目的。然而，許多老年人因病而致貧，直至無(wú)錢(qián)無(wú)藥可治而痛苦等死，生命質(zhì)量堪憂(yōu)。因此，如何防止臨終老年人陷入貧困，獲得臨終關(guān)懷提升其生命質(zhì)量，使其安詳走向生命終點(diǎn)是亟需深入研究的議題。
二、臨終貧困與生命質(zhì)量理論界說(shuō)
國(guó)內(nèi)外研究表明，由于缺乏手段、能力、機(jī)會(huì)或與社會(huì)環(huán)境不適應(yīng)等原因，部分個(gè)體因某些正常的需求得不到滿(mǎn)足或欠缺，由此導(dǎo)致貧困的發(fā)生。貧困因其內(nèi)涵可分為經(jīng)濟(jì)貧困和社會(huì)貧困。前者主要是指由于收入偏低造成的低于社會(huì)公認(rèn)的最低或最起碼的生活標(biāo)準(zhǔn)；后者主要是由于缺乏物質(zhì)或服務(wù)引起的包括社會(huì)、文化、身體和精神等方面的落后或困難。在人口轉(zhuǎn)變過(guò)程中，如老齡化、臨終等，老年人可能遇到許多困難，包括日常照料、心理關(guān)懷、精神慰藉等方面的欠缺或不足，并因而陷入社會(huì)貧困。社會(huì)貧困是貧困的一個(gè)重要方面，是測(cè)量老年人生命質(zhì)量的重要衡量指標(biāo)。經(jīng)濟(jì)貧困與社會(huì)貧困并非彼此孤立，二者相互影響。一個(gè)方面的貧困可以引發(fā)或激化另一個(gè)方面的貧困；反之，經(jīng)濟(jì)貧困的緩解也許會(huì)減弱社會(huì)貧困。由于收入水平偏低而引起的生活困難可能導(dǎo)致個(gè)體缺乏可持續(xù)發(fā)展的能力，即便通過(guò)自身的努力也難以改變困境，最后導(dǎo)致與整個(gè)社會(huì)的發(fā)展不協(xié)調(diào)，造成健康狀況變差，心情郁悶焦慮等。另外，經(jīng)濟(jì)貧困與社會(huì)貧困又因比照對(duì)象的不同而具有相對(duì)和絕對(duì)的雙重屬性。
臨終老年人作為弱勢(shì)群體，在臨終時(shí)期可能遭遇貧困。即臨終貧困是其可能面臨的一種社會(huì)生活形態(tài)，它有貧困的一般特征，也有其特殊性，需要加以區(qū)別與分析。所謂臨終貧困，是指老年人處于臨終、瀕臨死亡狀態(tài)，由于缺乏經(jīng)濟(jì)支持、生活照料、心理和精神關(guān)懷等服務(wù)而處于困難境地。臨終貧困也包括經(jīng)濟(jì)貧困與社會(huì)貧困。許多臨終老年人因?yàn)榻?jīng)濟(jì)貧困而無(wú)法獲得照料服務(wù)，又因?yàn)槿笔д樟戏?wù)而陷入社會(huì)貧困。對(duì)于臨終老年人，因?yàn)榧膊。ㄈ绨┌Y）身體疼痛，他們最需要的是生理護(hù)理、疼痛控制，以及生活照料、心理關(guān)懷、精神慰藉等臨終關(guān)懷。因此，在臨終階段為老年人提供臨終關(guān)懷、防止其陷入社會(huì)貧困則是重中之重。隨著體能消耗、健康狀況惡化，老年人由于死亡不可逆轉(zhuǎn)，患者和家庭陷入貧困境地后短期內(nèi)很難從中恢復(fù)或脫貧(不像其他貧困人員通過(guò)能力培訓(xùn)脫離貧困境地)，因而具有特殊性。
生命質(zhì)量（Quality of life），亦稱(chēng)為生活質(zhì)量、生存質(zhì)量、生命質(zhì)素等，是一個(gè)多維概念，包括身體機(jī)能、心理功能、社會(huì)功能狀態(tài)及總體主觀(guān)感覺(jué)，能全面反映人體的健康狀況。本研究認(rèn)為臨終老年人生命質(zhì)量是指60歲以上老年人在臨終時(shí)期生理、心理、精神及社會(huì)生活狀態(tài)及其滿(mǎn)意程度，但根據(jù)研究需要采用經(jīng)濟(jì)貧困與社會(huì)貧困相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行具體測(cè)量。
三、中國(guó)臨終老年人貧困與生命質(zhì)量處境
（一）臨終老年人經(jīng)濟(jì)貧困：醫(yī)療負(fù)擔(dān)沉重、生命質(zhì)量低下
所謂臨終老年人經(jīng)濟(jì)貧困，是指一個(gè)老年人在臨終時(shí)期的生活水平達(dá)不到一種社會(huì)可以接受的最低標(biāo)準(zhǔn)。目前，中國(guó)臨終老人收入偏低，醫(yī)療等費(fèi)用巨大，整體負(fù)擔(dān)較重，處于經(jīng)濟(jì)貧困狀態(tài)。
1.整體臨終醫(yī)療費(fèi)用高，負(fù)擔(dān)沉重。根據(jù)2011年一份調(diào)查報(bào)告，研究發(fā)現(xiàn)67例惡性腫瘤死亡病例末次住院總住院醫(yī)療費(fèi)用為867410.7元，人均醫(yī)療費(fèi)用12946.428±362.58元，其中，藥費(fèi)6718.54元，非藥費(fèi)6227.8883元，統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明死亡病例的人均醫(yī)療費(fèi)用是其他患者的2.37倍，明顯高于其他患者。2011年，國(guó)家統(tǒng)計(jì)局公布城鎮(zhèn)居民人均可支配收入21810元，農(nóng)民人均純收入6977元。上述人均醫(yī)療費(fèi)用12946.428±362.58元約占城鎮(zhèn)居民當(dāng)年收入的60%，而農(nóng)民當(dāng)年人均純收入約為該醫(yī)療費(fèi)用的54%，顯然承受力非常有限。若按2011年提高后的貧困標(biāo)準(zhǔn)，即農(nóng)村居民家庭人均純收入2300元人民幣/年，城鎮(zhèn)居民家庭最低收入戶(hù)平均每人全部年收入7819.44元進(jìn)行比較計(jì)算，則為收不抵支、處于絕對(duì)經(jīng)濟(jì)貧困境地。此外，許多患者由于沒(méi)有醫(yī)保或新農(nóng)合，臨終治療等服務(wù)缺乏補(bǔ)償機(jī)制，最后只能自費(fèi)或放棄等死。
2.臨終照料成本高，負(fù)擔(dān)較重。臨終照料成本是指在照料臨終老年人過(guò)程中付出的資源或代價(jià)，包括直接成本與間接成本，一般包括請(qǐng)保姆、看護(hù)費(fèi)、醫(yī)生及護(hù)士上門(mén)服務(wù)、家屬誤工等服務(wù)費(fèi)用。研究顯示，我國(guó)一個(gè)65歲城鎮(zhèn)和農(nóng)村老人在其余生中需用于支付照料的總費(fèi)用大約分別為11600元和6500元。眾所周知，家庭在我國(guó)臨終照料中仍承擔(dān)重要作用（一般為義務(wù)免費(fèi)照料），但隨著家庭小型化、勞動(dòng)力外遷、家庭代際關(guān)系變化，家庭照料功能日趨弱化，機(jī)構(gòu)和社區(qū)照料將得到較快發(fā)展。因此，臨終照料費(fèi)用也會(huì)因機(jī)構(gòu)養(yǎng)老比例上升而增加。一般而言，國(guó)外臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)大多能得到慈善捐款和政府支持（如德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)及長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)臨終關(guān)懷有資金支持），或是由慈善機(jī)構(gòu)舉辦，患者只需要支付低廉的費(fèi)用。然而，國(guó)內(nèi)臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)資金十分匱乏（每年僅有32家醫(yī)院由李嘉誠(chéng)基金會(huì)資助），老年人服務(wù)費(fèi)用居高，負(fù)擔(dān)較重。據(jù)2011年調(diào)查顯示，3所全民所有制單位臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)有33.33%是經(jīng)費(fèi)自籌；僅有1所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有8.27%的財(cái)政補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)。這種狀況影響了臨終老年人生活，因經(jīng)濟(jì)拮據(jù)或得不到經(jīng)濟(jì)支持其基本生活需求得不到滿(mǎn)足，營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給得不到改善，生活質(zhì)量低下。
（二）臨終老年人社會(huì)貧困：福利服務(wù)缺失，生命質(zhì)量堪憂(yōu)
臨終老年人社會(huì)貧困是指臨終老年人由于缺乏身體照料、情感、心理或精神關(guān)懷等福利服務(wù)而處于困難的境地。一般而言，臨終老年人身體虛弱、生活自理能力較差，需要他人照料等服務(wù)。目前，許多臨終老年人生活自理能力差，臥床時(shí)間長(zhǎng)，缺乏臨終關(guān)懷服務(wù)支持，處于社會(huì)貧困狀態(tài)（包括身體貧困與精神貧困），生命質(zhì)量堪憂(yōu)。所謂身體貧困，是指臨終老年人因身體失能、疾病引發(fā)疼痛，缺乏照料及疼痛控制而導(dǎo)致的生命品質(zhì)低劣或困難狀態(tài)；精神貧困則是指老年人在臨終時(shí)期缺乏心理或精神關(guān)懷等服務(wù)而處于困難境地。
1.臨終老年人失能?chē)?yán)重、專(zhuān)業(yè)護(hù)理照料缺失
（1）生活自理能力差亟需他人照料。生活自理能力用來(lái)衡量老年人在一些最基本的日常生活活動(dòng)方面自己照料和處理的能力。通常包括吃、穿、洗澡、入廁、室內(nèi)活動(dòng)和能否控制大小便等方面。無(wú)論哪一項(xiàng)活動(dòng)不能完全自理，都會(huì)導(dǎo)致老年人在日常生活中對(duì)他人的嚴(yán)重依賴(lài)而需要他人照料。2000年“中國(guó)高齡老年人口健康調(diào)查”顯示，臨終前臥床不起的占死亡老人的68.8%；健康和不臥床的占31.2%。在死亡的高齡老人中，完全需要他人照料一周的占19.6%，需要照料一個(gè)月的占35.2%，需要照料三個(gè)月的占17.2%，需要照料6個(gè)月的占9%，需要照料1年的占7.4%，需要照料兩年的占4.9%，需要照料兩年以上的為6.7%?？梢?jiàn)，我國(guó)老人臨終前存在較大的照料需求。
（2）臨終專(zhuān)業(yè)護(hù)理照料缺失。臨終照料形式主要有非正式照料(即家庭照料)、正式的社區(qū)照料和機(jī)構(gòu)照料(即社會(huì)照料)。家庭照料即親屬提供的照料或非親屬提供的無(wú)酬的且不與任何組織掛鉤的照料。社會(huì)照料則為非親屬提供的有償照料或者屬于某組織的其他人員提供的照料。臨終老人的照料需求能否得到滿(mǎn)足，關(guān)系到其生命或生活質(zhì)量的改善。然而，許多臨終老年人社會(huì)照料缺失，得不到專(zhuān)業(yè)的護(hù)理服務(wù)，以家庭照料為主。有調(diào)查顯示，完全由他人照料的高齡老人，有85%以上是由家庭成員提供照料，在農(nóng)村90%以上高齡老人是由家庭成員提供照料。不論城市還是農(nóng)村，照料者都以子女、孫子女為最多，而由社會(huì)工作者、保姆提供照料的比例較低。隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的轉(zhuǎn)型，工業(yè)化與城鎮(zhèn)化的加劇，城鄉(xiāng)家庭空巢化、空心化日益嚴(yán)重，這種非正式的家庭照料也變得越來(lái)越艱難與緊缺。
2.臨終老年人受疼痛困擾：缺乏疼痛控制、生命品質(zhì)低下
對(duì)于晚期癌癥病人，影響其生命質(zhì)量的主要因素之一是疼痛。疼痛對(duì)患者的軀體、心理及社會(huì)人際關(guān)系方面均產(chǎn)生嚴(yán)重干擾（如軀體活動(dòng)受限制，精神心理痛苦），從而全面影響生活質(zhì)量。而缺乏疼痛控制又是導(dǎo)致臨終老年人陷于社會(huì)貧困的一大影響因素或直接原因。有研究顯示，初診癌痛發(fā)生率約為25%；晚期癌痛發(fā)生率約為50%~80%，其中約有1/3患者為重度疼痛。根據(jù)國(guó)際麻管局2000年資料，我國(guó)12.7364億人口占參與統(tǒng)計(jì)的92個(gè)國(guó)家總?cè)藬?shù)的26.07%，而嗎啡消耗量?jī)H占總消耗量的0.8%，人均用量0.13mg；而占總統(tǒng)計(jì)人數(shù)18%的發(fā)達(dá)國(guó)家卻占到全球嗎啡消耗量的95%，人均用量為22.28mg；2001年和2002年中國(guó)的人均消耗量為0.160mg和0.195mg，而發(fā)達(dá)國(guó)家的人均消耗量為24.00mg和24.21mg。至2010年我國(guó)的嗎啡消耗量為0.7239mg，而德國(guó)的人均消耗量則為22.2097mg。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)現(xiàn)有癌癥病人700多萬(wàn)，每年新增200萬(wàn)，每年有150萬(wàn)患者死于癌癥，80%以上癌癥患者確診時(shí)已處于中晚期，90%晚期癌癥患者沒(méi)有得到疼痛緩解或控制。在農(nóng)村，由于缺醫(yī)少藥，許多貧困臨終老年人得不到身體護(hù)理或疼痛控制，只能忍受疼痛折磨與摧殘，生命質(zhì)量低下，生命尊嚴(yán)喪失。這些都說(shuō)明我國(guó)對(duì)臨終疼痛控制仍不盡如人意，患者未得到充分止痛治療。數(shù)據(jù)來(lái)源:世界衛(wèi)生組織人口數(shù)據(jù)（World Health Organization population data）
我國(guó)《麻醉品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》明確指出，“對(duì)癌癥患者使用麻醉品，在用藥劑量和次數(shù)上應(yīng)放寬”，“由于嗎啡的耐受性特點(diǎn)，晚期癌癥長(zhǎng)期使用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥（如嗎啡）無(wú)劑量限制，即應(yīng)根據(jù)個(gè)體對(duì)嗎啡等阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的耐受程度決定用藥劑量”，但這卻成了我國(guó)醫(yī)用嗎啡消耗量的持續(xù)低水平。原因可能有：政府對(duì)癌痛控制計(jì)劃不具體，國(guó)家麻醉藥品管理政策在基層落實(shí)不夠，供應(yīng)渠道尚不通暢，對(duì)“消除癌痛是基本人權(quán)”認(rèn)識(shí)不足，對(duì)嗎啡恐懼，處理癌痛知識(shí)和技能不足，以及止痛藥物治療存在費(fèi)用問(wèn)題。
3.臨終老年人精神貧困：心理和靈性關(guān)懷缺失
心理關(guān)懷是根據(jù)醫(yī)學(xué)心理學(xué)理論，在護(hù)理過(guò)程中通過(guò)語(yǔ)言和行為，影響和改變病人心理狀態(tài)，促進(jìn)其疾病康復(fù)或向健康方向發(fā)展。庫(kù)布勒·羅斯將臨終病人的心理反應(yīng)分為5個(gè)階段：否認(rèn)期；憤怒期；商討期；抑郁期；接受期。當(dāng)患者進(jìn)入臨終期，身心日益衰竭，恢復(fù)健康已毫無(wú)希望，精神和肉體上忍受著雙重折磨。老年人會(huì)常想到死亡的迫近，感到死亡的不可抗拒，以憂(yōu)郁、恐懼、絕望為主要心理特征，常伴有自殺念頭出現(xiàn)。目前，中國(guó)城鄉(xiāng)地區(qū)均缺乏對(duì)臨終老年人的專(zhuān)業(yè)心理疏導(dǎo)與關(guān)懷。一方面，許多患者及家屬對(duì)心理科及心理醫(yī)生不了解、認(rèn)識(shí)扭曲，認(rèn)為延請(qǐng)心理醫(yī)生治療則意味著患者有精神病嫌疑，大有避之不及心態(tài)；另一方面，包括心理醫(yī)生、心理咨詢(xún)師在內(nèi)的專(zhuān)業(yè)臨終關(guān)懷服務(wù)團(tuán)隊(duì)在城鄉(xiāng)均未形成，這就導(dǎo)致無(wú)法為臨終老年人提供心理關(guān)懷。
此外，部分臨終老人有宗教信仰的需求，即靈性關(guān)懷需求。“靈”有“精神、心靈”之意，屬于高層的思想活動(dòng)。何謂“靈性”？即一個(gè)人的超越性追求，即與自身以外的更大力量（上帝、自然等等）的聯(lián)系，或者又可以理解為信仰、價(jià)值體系以及相關(guān)的體驗(yàn)。靈性是個(gè)人內(nèi)在力量的源泉，是主觀(guān)的經(jīng)驗(yàn)，也是個(gè)人生存的意義；而靈性照護(hù)是協(xié)助患者在疾病過(guò)程中，尋找人生的意義與目標(biāo)、聯(lián)系人際關(guān)系及尋找內(nèi)在和外在資源，以超越目前的困境。通過(guò)尋找人對(duì)生命的意義、人與人或超越者的關(guān)系、人的自我整合或?qū)で蟪降馁Y源，以獲得心靈平安和力量。臨終病人有時(shí)會(huì)有“我往生后的生活將如何”的疑問(wèn)，他們十分關(guān)心死之后的生活性質(zhì)及狀態(tài)究竟如何。佛教關(guān)于凈土極樂(lè)的美妙構(gòu)想和具體描繪，能給予臨終病人十分重要的精神寄托。只有實(shí)施宗教的靈性關(guān)懷才能滿(mǎn)足患者心中的訴求，提高患者的生命質(zhì)量。目前，中國(guó)有宗教信仰者已超過(guò)1億人，并呈逐年上升趨勢(shì)，癌癥臨終患者中有宗教信仰者占據(jù)相當(dāng)高的比例。如對(duì)132例晚期癌癥患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)有宗教信仰者59例，占44.70%。然而，國(guó)內(nèi)對(duì)臨終老年人的靈性關(guān)懷基本未開(kāi)展，老年人的精神需求得不到滿(mǎn)足，處于精神貧困狀態(tài)，生活質(zhì)量較低。
四、反貧困：老年人臨終關(guān)懷發(fā)展策略
（一） 反經(jīng)濟(jì)貧困與反社會(huì)貧困并重：重視發(fā)展貧困老年人臨終關(guān)懷
在臨終期，老年人不僅面臨經(jīng)濟(jì)貧困，更重要的是面臨生理、心理、精神慰藉等福利服務(wù)缺失而導(dǎo)致的社會(huì)貧困。因此，要防止臨終老年人陷入貧困，提高其生命質(zhì)量，應(yīng)進(jìn)行反貧困行動(dòng)。反貧困行動(dòng)不僅包括反經(jīng)濟(jì)貧困，還應(yīng)包括反社會(huì)貧困，即臨終關(guān)懷服務(wù)的支持。反經(jīng)濟(jì)貧困與反社會(huì)貧困二者并重，但更重在反社會(huì)貧困。
反貧困與老年臨終關(guān)懷服務(wù)發(fā)展策略框架
1.反經(jīng)濟(jì)貧困：為貧困臨終老年人提供經(jīng)濟(jì)福利。建議低保制度添加臨終社會(huì)救濟(jì)項(xiàng)目。當(dāng)老年人在臨終時(shí)遭遇經(jīng)濟(jì)拮據(jù)，低于起碼生活標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)候，應(yīng)提供相關(guān)經(jīng)濟(jì)救助；對(duì)于城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保，應(yīng)擴(kuò)大疾病補(bǔ)償范圍，腫瘤心腦血管等重大疾病均應(yīng)在報(bào)銷(xiāo)之列。同時(shí)，應(yīng)提高臨終費(fèi)用補(bǔ)償比例；對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行改革，增加臨終關(guān)懷、照料服務(wù)費(fèi)用補(bǔ)償；通過(guò)增量改革，建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，為臨終老年人提供長(zhǎng)期護(hù)理資金支持。
2.反社會(huì)貧困：重視發(fā)展臨終關(guān)懷服務(wù)。基于臨終關(guān)懷能夠省錢(qián)、有效提供生理、心理關(guān)懷、精神慰藉等服務(wù)，多方滿(mǎn)足臨終老人多元化需求的考慮，應(yīng)重視發(fā)展臨終關(guān)懷服務(wù)。首先，將臨終關(guān)懷納入中國(guó)社會(huì)保障制度安排范圍，并通過(guò)戰(zhàn)略性制度安排進(jìn)行合理規(guī)范和頂層設(shè)計(jì)。其次，政府通過(guò)制度安排與政策導(dǎo)引、完善臨終關(guān)懷服務(wù)體系、構(gòu)建符合中國(guó)國(guó)情的臨終關(guān)懷服務(wù)供給模式。再次，推廣臨終關(guān)懷專(zhuān)業(yè)化教育，在整個(gè)社會(huì)開(kāi)展科學(xué)生死觀(guān)和臨終關(guān)懷教育。
（二）政府主導(dǎo)、社會(huì)合作發(fā)展臨終關(guān)懷
政府是公共產(chǎn)品的主要提供者，也是社會(huì)保障等準(zhǔn)公共產(chǎn)品的主要供給者，是提升國(guó)民福利待遇的主體。臨終關(guān)懷服務(wù)作為準(zhǔn)公共產(chǎn)品的一部分，仍處于發(fā)展初期，其資金、場(chǎng)地、設(shè)施設(shè)備、管理監(jiān)督等支持是否到位必然影響著臨終關(guān)懷服務(wù)供給的有效性和可持續(xù)性，也必然影響著對(duì)貧困臨終老年人需求的滿(mǎn)足程度。因此，國(guó)家有責(zé)任予以大力支持。政府主導(dǎo)就要為臨終關(guān)懷服務(wù)立法，承擔(dān)融資責(zé)任和監(jiān)管責(zé)任。
同時(shí)，為彌補(bǔ)政府失靈和市場(chǎng)失靈，第三部門(mén)（如NGO、NPO）、社區(qū)等應(yīng)積極參與到貧困老年臨終關(guān)懷服務(wù)供給中來(lái)。建議構(gòu)建形成“政府主導(dǎo)、社會(huì)合作、全科團(tuán)隊(duì)提供服務(wù)、家庭參與”的居家“寧養(yǎng)”服務(wù)模式，是現(xiàn)有資源條件下滿(mǎn)足貧困臨終老年人臨終關(guān)懷服務(wù)需求的適宜模式，在保證服務(wù)提供者、服務(wù)經(jīng)費(fèi)和可操作性上具有優(yōu)勢(shì)。
（三）以質(zhì)量為導(dǎo)向發(fā)展臨終關(guān)懷服務(wù)
在臨終期老年人是非常痛苦的，且缺乏疼痛控制、照料護(hù)理而備受煎熬；同時(shí)，由于對(duì)死亡的焦慮和恐懼致使他們精神負(fù)擔(dān)重壓力大，生命質(zhì)量低下。因此，亟需對(duì)貧困臨終老年人提供以質(zhì)量為導(dǎo)向的臨終關(guān)懷服務(wù)（包括身、心、靈的關(guān)懷與照料）。
1.“以人為本”解除病人痛苦。對(duì)貧困臨終老人使用鎮(zhèn)痛劑（如嗎啡等阿片類(lèi)藥物）應(yīng)以病人的需要為前提，國(guó)家應(yīng)給予相應(yīng)的政策保障。如政府制定詳細(xì)的對(duì)癌痛控制計(jì)劃，并承擔(dān)止痛藥物治療的相關(guān)費(fèi)用；保證國(guó)家麻醉藥品管理政策在基層落實(shí)，及麻醉藥品供應(yīng)渠道通暢；倡導(dǎo)“消除癌痛是基本人權(quán)”的社會(huì)觀(guān)念，正確認(rèn)識(shí)嗎啡等阿片類(lèi)藥物及科學(xué)處理癌痛。
2.加強(qiáng)臨終心理關(guān)懷。首先，心理關(guān)懷是臨終關(guān)懷整體服務(wù)的重要組成部分，在全社會(huì)積極宣傳與推行心理關(guān)懷。其次，采取多種心理治療方式，用言語(yǔ)心理治療和非言語(yǔ)心理治療（如音樂(lè)療法）對(duì)臨終老年人進(jìn)行關(guān)懷照料。在護(hù)理過(guò)程中，心理治療師通過(guò)與患者交流，了解其心理上的痛苦和變化、處何種心理反應(yīng)階段，然后根據(jù)癥狀施以相應(yīng)疏導(dǎo)方案，引導(dǎo)其用積極心理去戰(zhàn)勝疾病所致的痛苦；適時(shí)進(jìn)行死亡教育，耐心引導(dǎo)病人盡快度過(guò)消極期，坦然接受死亡這一現(xiàn)實(shí)。再次，大力培訓(xùn)心理治療師等，與社會(huì)工作者、醫(yī)護(hù)人員等形成專(zhuān)業(yè)臨終關(guān)懷服務(wù)團(tuán)隊(duì)。
3.重視臨終照料過(guò)程的靈性關(guān)懷。我國(guó)不僅應(yīng)加強(qiáng)靈性關(guān)懷的理論研究，更應(yīng)重視靈性關(guān)懷的實(shí)踐。如在臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)設(shè)置小型佛教堂或基督教彌撒室、禱告室；培訓(xùn)牧靈人員、臨終關(guān)懷宗教師等，為臨終老年人進(jìn)行靈性輔導(dǎo)，提供宗教喪葬咨詢(xún)等服務(wù)，為逝世者凈身、梳理、穿衣，至遺體告別，體現(xiàn)中國(guó)傳統(tǒng)文化中的善始善終與終極關(guān)懷。
（四） 正式與非正式臨終照料相結(jié)合
根據(jù)患者需求，應(yīng)大力發(fā)展機(jī)構(gòu)、社區(qū)、家庭臨終關(guān)懷病床相互結(jié)合的臨終關(guān)懷服務(wù)體系。一般而言，醫(yī)院和家庭臨終關(guān)懷各有利弊，醫(yī)院有專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員和設(shè)備，而家庭是臨終者的牽掛與精神支柱。在我國(guó)的臨終關(guān)懷事業(yè)發(fā)展中，要讓有需要的臨終者能在家庭和社區(qū)中得到基本的臨終關(guān)懷（居家臨終關(guān)懷），在臨終關(guān)懷醫(yī)院中享受更高質(zhì)量、更高水平的臨終關(guān)懷服務(wù)。這種獨(dú)立的臨終關(guān)懷醫(yī)院和綜合醫(yī)院的臨終關(guān)懷病區(qū)要成為社區(qū)和家庭關(guān)懷技術(shù)人員和設(shè)備的保障，在病人需要的時(shí)候，要能夠及時(shí)利用設(shè)備和條件及時(shí)予以幫助。未來(lái)分散的臨終關(guān)懷家庭病床，與臨終關(guān)懷醫(yī)院的結(jié)合，將會(huì)成為適合我國(guó)國(guó)情的臨終關(guān)懷主要形式。
截至2012年底，我國(guó)老年人口數(shù)量達(dá)到1.94億，占總?cè)丝诘?4.3%。其中，龐大的老年人口存在眾多垂危老人和晚期終末期疾患者（尤其是惡性腫瘤）。衛(wèi)生部公布的2010年城鄉(xiāng)居民主要死亡原因調(diào)查顯示，惡性腫瘤已成為首要死因。據(jù)有關(guān)部門(mén)估算，每年用于癌癥病人的醫(yī)療費(fèi)用約800億元，約占衛(wèi)生總費(fèi)用的20%，遠(yuǎn)高于其他慢性病的醫(yī)療花費(fèi)，是衛(wèi)生總費(fèi)用上漲的重要因素。在發(fā)達(dá)國(guó)家，因疾病無(wú)法治愈而獲得臨終關(guān)懷或姑息護(hù)理已被視為一項(xiàng)基本人權(quán)。臨終關(guān)懷（hospice care）——一種既省錢(qián)又能提高臨終病人生命質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，指對(duì)失去治愈希望的病人在生命即將結(jié)束時(shí)期提供生理、心理、精神等關(guān)懷，目的是最大努力、最大限度地緩減病人痛苦、提升其生命質(zhì)量，維護(hù)其尊嚴(yán)，使其在安寧、平和溫馨的環(huán)境中離世，達(dá)到優(yōu)死目的。然而，許多老年人因病而致貧，直至無(wú)錢(qián)無(wú)藥可治而痛苦等死，生命質(zhì)量堪憂(yōu)。因此，如何防止臨終老年人陷入貧困，獲得臨終關(guān)懷提升其生命質(zhì)量，使其安詳走向生命終點(diǎn)是亟需深入研究的議題。
二、臨終貧困與生命質(zhì)量理論界說(shuō)
國(guó)內(nèi)外研究表明，由于缺乏手段、能力、機(jī)會(huì)或與社會(huì)環(huán)境不適應(yīng)等原因，部分個(gè)體因某些正常的需求得不到滿(mǎn)足或欠缺，由此導(dǎo)致貧困的發(fā)生。貧困因其內(nèi)涵可分為經(jīng)濟(jì)貧困和社會(huì)貧困。前者主要是指由于收入偏低造成的低于社會(huì)公認(rèn)的最低或最起碼的生活標(biāo)準(zhǔn)；后者主要是由于缺乏物質(zhì)或服務(wù)引起的包括社會(huì)、文化、身體和精神等方面的落后或困難。在人口轉(zhuǎn)變過(guò)程中，如老齡化、臨終等，老年人可能遇到許多困難，包括日常照料、心理關(guān)懷、精神慰藉等方面的欠缺或不足，并因而陷入社會(huì)貧困。社會(huì)貧困是貧困的一個(gè)重要方面，是測(cè)量老年人生命質(zhì)量的重要衡量指標(biāo)。經(jīng)濟(jì)貧困與社會(huì)貧困并非彼此孤立，二者相互影響。一個(gè)方面的貧困可以引發(fā)或激化另一個(gè)方面的貧困；反之，經(jīng)濟(jì)貧困的緩解也許會(huì)減弱社會(huì)貧困。由于收入水平偏低而引起的生活困難可能導(dǎo)致個(gè)體缺乏可持續(xù)發(fā)展的能力，即便通過(guò)自身的努力也難以改變困境，最后導(dǎo)致與整個(gè)社會(huì)的發(fā)展不協(xié)調(diào)，造成健康狀況變差，心情郁悶焦慮等。另外，經(jīng)濟(jì)貧困與社會(huì)貧困又因比照對(duì)象的不同而具有相對(duì)和絕對(duì)的雙重屬性。
臨終老年人作為弱勢(shì)群體，在臨終時(shí)期可能遭遇貧困。即臨終貧困是其可能面臨的一種社會(huì)生活形態(tài)，它有貧困的一般特征，也有其特殊性，需要加以區(qū)別與分析。所謂臨終貧困，是指老年人處于臨終、瀕臨死亡狀態(tài)，由于缺乏經(jīng)濟(jì)支持、生活照料、心理和精神關(guān)懷等服務(wù)而處于困難境地。臨終貧困也包括經(jīng)濟(jì)貧困與社會(huì)貧困。許多臨終老年人因?yàn)榻?jīng)濟(jì)貧困而無(wú)法獲得照料服務(wù)，又因?yàn)槿笔д樟戏?wù)而陷入社會(huì)貧困。對(duì)于臨終老年人，因?yàn)榧膊。ㄈ绨┌Y）身體疼痛，他們最需要的是生理護(hù)理、疼痛控制，以及生活照料、心理關(guān)懷、精神慰藉等臨終關(guān)懷。因此，在臨終階段為老年人提供臨終關(guān)懷、防止其陷入社會(huì)貧困則是重中之重。隨著體能消耗、健康狀況惡化，老年人由于死亡不可逆轉(zhuǎn)，患者和家庭陷入貧困境地后短期內(nèi)很難從中恢復(fù)或脫貧(不像其他貧困人員通過(guò)能力培訓(xùn)脫離貧困境地)，因而具有特殊性。
生命質(zhì)量（Quality of life），亦稱(chēng)為生活質(zhì)量、生存質(zhì)量、生命質(zhì)素等，是一個(gè)多維概念，包括身體機(jī)能、心理功能、社會(huì)功能狀態(tài)及總體主觀(guān)感覺(jué)，能全面反映人體的健康狀況。本研究認(rèn)為臨終老年人生命質(zhì)量是指60歲以上老年人在臨終時(shí)期生理、心理、精神及社會(huì)生活狀態(tài)及其滿(mǎn)意程度，但根據(jù)研究需要采用經(jīng)濟(jì)貧困與社會(huì)貧困相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行具體測(cè)量。
三、中國(guó)臨終老年人貧困與生命質(zhì)量處境
（一）臨終老年人經(jīng)濟(jì)貧困：醫(yī)療負(fù)擔(dān)沉重、生命質(zhì)量低下
所謂臨終老年人經(jīng)濟(jì)貧困，是指一個(gè)老年人在臨終時(shí)期的生活水平達(dá)不到一種社會(huì)可以接受的最低標(biāo)準(zhǔn)。目前，中國(guó)臨終老人收入偏低，醫(yī)療等費(fèi)用巨大，整體負(fù)擔(dān)較重，處于經(jīng)濟(jì)貧困狀態(tài)。
1.整體臨終醫(yī)療費(fèi)用高，負(fù)擔(dān)沉重。根據(jù)2011年一份調(diào)查報(bào)告，研究發(fā)現(xiàn)67例惡性腫瘤死亡病例末次住院總住院醫(yī)療費(fèi)用為867410.7元，人均醫(yī)療費(fèi)用12946.428±362.58元，其中，藥費(fèi)6718.54元，非藥費(fèi)6227.8883元，統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明死亡病例的人均醫(yī)療費(fèi)用是其他患者的2.37倍，明顯高于其他患者。2011年，國(guó)家統(tǒng)計(jì)局公布城鎮(zhèn)居民人均可支配收入21810元，農(nóng)民人均純收入6977元。上述人均醫(yī)療費(fèi)用12946.428±362.58元約占城鎮(zhèn)居民當(dāng)年收入的60%，而農(nóng)民當(dāng)年人均純收入約為該醫(yī)療費(fèi)用的54%，顯然承受力非常有限。若按2011年提高后的貧困標(biāo)準(zhǔn)，即農(nóng)村居民家庭人均純收入2300元人民幣/年，城鎮(zhèn)居民家庭最低收入戶(hù)平均每人全部年收入7819.44元進(jìn)行比較計(jì)算，則為收不抵支、處于絕對(duì)經(jīng)濟(jì)貧困境地。此外，許多患者由于沒(méi)有醫(yī)保或新農(nóng)合，臨終治療等服務(wù)缺乏補(bǔ)償機(jī)制，最后只能自費(fèi)或放棄等死。
2.臨終照料成本高，負(fù)擔(dān)較重。臨終照料成本是指在照料臨終老年人過(guò)程中付出的資源或代價(jià)，包括直接成本與間接成本，一般包括請(qǐng)保姆、看護(hù)費(fèi)、醫(yī)生及護(hù)士上門(mén)服務(wù)、家屬誤工等服務(wù)費(fèi)用。研究顯示，我國(guó)一個(gè)65歲城鎮(zhèn)和農(nóng)村老人在其余生中需用于支付照料的總費(fèi)用大約分別為11600元和6500元。眾所周知，家庭在我國(guó)臨終照料中仍承擔(dān)重要作用（一般為義務(wù)免費(fèi)照料），但隨著家庭小型化、勞動(dòng)力外遷、家庭代際關(guān)系變化，家庭照料功能日趨弱化，機(jī)構(gòu)和社區(qū)照料將得到較快發(fā)展。因此，臨終照料費(fèi)用也會(huì)因機(jī)構(gòu)養(yǎng)老比例上升而增加。一般而言，國(guó)外臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)大多能得到慈善捐款和政府支持（如德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)及長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)臨終關(guān)懷有資金支持），或是由慈善機(jī)構(gòu)舉辦，患者只需要支付低廉的費(fèi)用。然而，國(guó)內(nèi)臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)資金十分匱乏（每年僅有32家醫(yī)院由李嘉誠(chéng)基金會(huì)資助），老年人服務(wù)費(fèi)用居高，負(fù)擔(dān)較重。據(jù)2011年調(diào)查顯示，3所全民所有制單位臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)有33.33%是經(jīng)費(fèi)自籌；僅有1所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有8.27%的財(cái)政補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)。這種狀況影響了臨終老年人生活，因經(jīng)濟(jì)拮據(jù)或得不到經(jīng)濟(jì)支持其基本生活需求得不到滿(mǎn)足，營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給得不到改善，生活質(zhì)量低下。
（二）臨終老年人社會(huì)貧困：福利服務(wù)缺失，生命質(zhì)量堪憂(yōu)
臨終老年人社會(huì)貧困是指臨終老年人由于缺乏身體照料、情感、心理或精神關(guān)懷等福利服務(wù)而處于困難的境地。一般而言，臨終老年人身體虛弱、生活自理能力較差，需要他人照料等服務(wù)。目前，許多臨終老年人生活自理能力差，臥床時(shí)間長(zhǎng)，缺乏臨終關(guān)懷服務(wù)支持，處于社會(huì)貧困狀態(tài)（包括身體貧困與精神貧困），生命質(zhì)量堪憂(yōu)。所謂身體貧困，是指臨終老年人因身體失能、疾病引發(fā)疼痛，缺乏照料及疼痛控制而導(dǎo)致的生命品質(zhì)低劣或困難狀態(tài)；精神貧困則是指老年人在臨終時(shí)期缺乏心理或精神關(guān)懷等服務(wù)而處于困難境地。
1.臨終老年人失能?chē)?yán)重、專(zhuān)業(yè)護(hù)理照料缺失
（1）生活自理能力差亟需他人照料。生活自理能力用來(lái)衡量老年人在一些最基本的日常生活活動(dòng)方面自己照料和處理的能力。通常包括吃、穿、洗澡、入廁、室內(nèi)活動(dòng)和能否控制大小便等方面。無(wú)論哪一項(xiàng)活動(dòng)不能完全自理，都會(huì)導(dǎo)致老年人在日常生活中對(duì)他人的嚴(yán)重依賴(lài)而需要他人照料。2000年“中國(guó)高齡老年人口健康調(diào)查”顯示，臨終前臥床不起的占死亡老人的68.8%；健康和不臥床的占31.2%。在死亡的高齡老人中，完全需要他人照料一周的占19.6%，需要照料一個(gè)月的占35.2%，需要照料三個(gè)月的占17.2%，需要照料6個(gè)月的占9%，需要照料1年的占7.4%，需要照料兩年的占4.9%，需要照料兩年以上的為6.7%?？梢?jiàn)，我國(guó)老人臨終前存在較大的照料需求。
（2）臨終專(zhuān)業(yè)護(hù)理照料缺失。臨終照料形式主要有非正式照料(即家庭照料)、正式的社區(qū)照料和機(jī)構(gòu)照料(即社會(huì)照料)。家庭照料即親屬提供的照料或非親屬提供的無(wú)酬的且不與任何組織掛鉤的照料。社會(huì)照料則為非親屬提供的有償照料或者屬于某組織的其他人員提供的照料。臨終老人的照料需求能否得到滿(mǎn)足，關(guān)系到其生命或生活質(zhì)量的改善。然而，許多臨終老年人社會(huì)照料缺失，得不到專(zhuān)業(yè)的護(hù)理服務(wù)，以家庭照料為主。有調(diào)查顯示，完全由他人照料的高齡老人，有85%以上是由家庭成員提供照料，在農(nóng)村90%以上高齡老人是由家庭成員提供照料。不論城市還是農(nóng)村，照料者都以子女、孫子女為最多，而由社會(huì)工作者、保姆提供照料的比例較低。隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的轉(zhuǎn)型，工業(yè)化與城鎮(zhèn)化的加劇，城鄉(xiāng)家庭空巢化、空心化日益嚴(yán)重，這種非正式的家庭照料也變得越來(lái)越艱難與緊缺。
2.臨終老年人受疼痛困擾：缺乏疼痛控制、生命品質(zhì)低下
對(duì)于晚期癌癥病人，影響其生命質(zhì)量的主要因素之一是疼痛。疼痛對(duì)患者的軀體、心理及社會(huì)人際關(guān)系方面均產(chǎn)生嚴(yán)重干擾（如軀體活動(dòng)受限制，精神心理痛苦），從而全面影響生活質(zhì)量。而缺乏疼痛控制又是導(dǎo)致臨終老年人陷于社會(huì)貧困的一大影響因素或直接原因。有研究顯示，初診癌痛發(fā)生率約為25%；晚期癌痛發(fā)生率約為50%~80%，其中約有1/3患者為重度疼痛。根據(jù)國(guó)際麻管局2000年資料，我國(guó)12.7364億人口占參與統(tǒng)計(jì)的92個(gè)國(guó)家總?cè)藬?shù)的26.07%，而嗎啡消耗量?jī)H占總消耗量的0.8%，人均用量0.13mg；而占總統(tǒng)計(jì)人數(shù)18%的發(fā)達(dá)國(guó)家卻占到全球嗎啡消耗量的95%，人均用量為22.28mg；2001年和2002年中國(guó)的人均消耗量為0.160mg和0.195mg，而發(fā)達(dá)國(guó)家的人均消耗量為24.00mg和24.21mg。至2010年我國(guó)的嗎啡消耗量為0.7239mg，而德國(guó)的人均消耗量則為22.2097mg。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)現(xiàn)有癌癥病人700多萬(wàn)，每年新增200萬(wàn)，每年有150萬(wàn)患者死于癌癥，80%以上癌癥患者確診時(shí)已處于中晚期，90%晚期癌癥患者沒(méi)有得到疼痛緩解或控制。在農(nóng)村，由于缺醫(yī)少藥，許多貧困臨終老年人得不到身體護(hù)理或疼痛控制，只能忍受疼痛折磨與摧殘，生命質(zhì)量低下，生命尊嚴(yán)喪失。這些都說(shuō)明我國(guó)對(duì)臨終疼痛控制仍不盡如人意，患者未得到充分止痛治療。數(shù)據(jù)來(lái)源:世界衛(wèi)生組織人口數(shù)據(jù)（World Health Organization population data）
我國(guó)《麻醉品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》明確指出，“對(duì)癌癥患者使用麻醉品，在用藥劑量和次數(shù)上應(yīng)放寬”，“由于嗎啡的耐受性特點(diǎn)，晚期癌癥長(zhǎng)期使用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥（如嗎啡）無(wú)劑量限制，即應(yīng)根據(jù)個(gè)體對(duì)嗎啡等阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的耐受程度決定用藥劑量”，但這卻成了我國(guó)醫(yī)用嗎啡消耗量的持續(xù)低水平。原因可能有：政府對(duì)癌痛控制計(jì)劃不具體，國(guó)家麻醉藥品管理政策在基層落實(shí)不夠，供應(yīng)渠道尚不通暢，對(duì)“消除癌痛是基本人權(quán)”認(rèn)識(shí)不足，對(duì)嗎啡恐懼，處理癌痛知識(shí)和技能不足，以及止痛藥物治療存在費(fèi)用問(wèn)題。
3.臨終老年人精神貧困：心理和靈性關(guān)懷缺失
心理關(guān)懷是根據(jù)醫(yī)學(xué)心理學(xué)理論，在護(hù)理過(guò)程中通過(guò)語(yǔ)言和行為，影響和改變病人心理狀態(tài)，促進(jìn)其疾病康復(fù)或向健康方向發(fā)展。庫(kù)布勒·羅斯將臨終病人的心理反應(yīng)分為5個(gè)階段：否認(rèn)期；憤怒期；商討期；抑郁期；接受期。當(dāng)患者進(jìn)入臨終期，身心日益衰竭，恢復(fù)健康已毫無(wú)希望，精神和肉體上忍受著雙重折磨。老年人會(huì)常想到死亡的迫近，感到死亡的不可抗拒，以憂(yōu)郁、恐懼、絕望為主要心理特征，常伴有自殺念頭出現(xiàn)。目前，中國(guó)城鄉(xiāng)地區(qū)均缺乏對(duì)臨終老年人的專(zhuān)業(yè)心理疏導(dǎo)與關(guān)懷。一方面，許多患者及家屬對(duì)心理科及心理醫(yī)生不了解、認(rèn)識(shí)扭曲，認(rèn)為延請(qǐng)心理醫(yī)生治療則意味著患者有精神病嫌疑，大有避之不及心態(tài)；另一方面，包括心理醫(yī)生、心理咨詢(xún)師在內(nèi)的專(zhuān)業(yè)臨終關(guān)懷服務(wù)團(tuán)隊(duì)在城鄉(xiāng)均未形成，這就導(dǎo)致無(wú)法為臨終老年人提供心理關(guān)懷。
此外，部分臨終老人有宗教信仰的需求，即靈性關(guān)懷需求。“靈”有“精神、心靈”之意，屬于高層的思想活動(dòng)。何謂“靈性”？即一個(gè)人的超越性追求，即與自身以外的更大力量（上帝、自然等等）的聯(lián)系，或者又可以理解為信仰、價(jià)值體系以及相關(guān)的體驗(yàn)。靈性是個(gè)人內(nèi)在力量的源泉，是主觀(guān)的經(jīng)驗(yàn)，也是個(gè)人生存的意義；而靈性照護(hù)是協(xié)助患者在疾病過(guò)程中，尋找人生的意義與目標(biāo)、聯(lián)系人際關(guān)系及尋找內(nèi)在和外在資源，以超越目前的困境。通過(guò)尋找人對(duì)生命的意義、人與人或超越者的關(guān)系、人的自我整合或?qū)で蟪降馁Y源，以獲得心靈平安和力量。臨終病人有時(shí)會(huì)有“我往生后的生活將如何”的疑問(wèn)，他們十分關(guān)心死之后的生活性質(zhì)及狀態(tài)究竟如何。佛教關(guān)于凈土極樂(lè)的美妙構(gòu)想和具體描繪，能給予臨終病人十分重要的精神寄托。只有實(shí)施宗教的靈性關(guān)懷才能滿(mǎn)足患者心中的訴求，提高患者的生命質(zhì)量。目前，中國(guó)有宗教信仰者已超過(guò)1億人，并呈逐年上升趨勢(shì)，癌癥臨終患者中有宗教信仰者占據(jù)相當(dāng)高的比例。如對(duì)132例晚期癌癥患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)有宗教信仰者59例，占44.70%。然而，國(guó)內(nèi)對(duì)臨終老年人的靈性關(guān)懷基本未開(kāi)展，老年人的精神需求得不到滿(mǎn)足，處于精神貧困狀態(tài)，生活質(zhì)量較低。
四、反貧困：老年人臨終關(guān)懷發(fā)展策略
（一） 反經(jīng)濟(jì)貧困與反社會(huì)貧困并重：重視發(fā)展貧困老年人臨終關(guān)懷
在臨終期，老年人不僅面臨經(jīng)濟(jì)貧困，更重要的是面臨生理、心理、精神慰藉等福利服務(wù)缺失而導(dǎo)致的社會(huì)貧困。因此，要防止臨終老年人陷入貧困，提高其生命質(zhì)量，應(yīng)進(jìn)行反貧困行動(dòng)。反貧困行動(dòng)不僅包括反經(jīng)濟(jì)貧困，還應(yīng)包括反社會(huì)貧困，即臨終關(guān)懷服務(wù)的支持。反經(jīng)濟(jì)貧困與反社會(huì)貧困二者并重，但更重在反社會(huì)貧困。
反貧困與老年臨終關(guān)懷服務(wù)發(fā)展策略框架
1.反經(jīng)濟(jì)貧困：為貧困臨終老年人提供經(jīng)濟(jì)福利。建議低保制度添加臨終社會(huì)救濟(jì)項(xiàng)目。當(dāng)老年人在臨終時(shí)遭遇經(jīng)濟(jì)拮據(jù)，低于起碼生活標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)候，應(yīng)提供相關(guān)經(jīng)濟(jì)救助；對(duì)于城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保，應(yīng)擴(kuò)大疾病補(bǔ)償范圍，腫瘤心腦血管等重大疾病均應(yīng)在報(bào)銷(xiāo)之列。同時(shí)，應(yīng)提高臨終費(fèi)用補(bǔ)償比例；對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行改革，增加臨終關(guān)懷、照料服務(wù)費(fèi)用補(bǔ)償；通過(guò)增量改革，建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，為臨終老年人提供長(zhǎng)期護(hù)理資金支持。
2.反社會(huì)貧困：重視發(fā)展臨終關(guān)懷服務(wù)。基于臨終關(guān)懷能夠省錢(qián)、有效提供生理、心理關(guān)懷、精神慰藉等服務(wù)，多方滿(mǎn)足臨終老人多元化需求的考慮，應(yīng)重視發(fā)展臨終關(guān)懷服務(wù)。首先，將臨終關(guān)懷納入中國(guó)社會(huì)保障制度安排范圍，并通過(guò)戰(zhàn)略性制度安排進(jìn)行合理規(guī)范和頂層設(shè)計(jì)。其次，政府通過(guò)制度安排與政策導(dǎo)引、完善臨終關(guān)懷服務(wù)體系、構(gòu)建符合中國(guó)國(guó)情的臨終關(guān)懷服務(wù)供給模式。再次，推廣臨終關(guān)懷專(zhuān)業(yè)化教育，在整個(gè)社會(huì)開(kāi)展科學(xué)生死觀(guān)和臨終關(guān)懷教育。
（二）政府主導(dǎo)、社會(huì)合作發(fā)展臨終關(guān)懷
政府是公共產(chǎn)品的主要提供者，也是社會(huì)保障等準(zhǔn)公共產(chǎn)品的主要供給者，是提升國(guó)民福利待遇的主體。臨終關(guān)懷服務(wù)作為準(zhǔn)公共產(chǎn)品的一部分，仍處于發(fā)展初期，其資金、場(chǎng)地、設(shè)施設(shè)備、管理監(jiān)督等支持是否到位必然影響著臨終關(guān)懷服務(wù)供給的有效性和可持續(xù)性，也必然影響著對(duì)貧困臨終老年人需求的滿(mǎn)足程度。因此，國(guó)家有責(zé)任予以大力支持。政府主導(dǎo)就要為臨終關(guān)懷服務(wù)立法，承擔(dān)融資責(zé)任和監(jiān)管責(zé)任。
同時(shí)，為彌補(bǔ)政府失靈和市場(chǎng)失靈，第三部門(mén)（如NGO、NPO）、社區(qū)等應(yīng)積極參與到貧困老年臨終關(guān)懷服務(wù)供給中來(lái)。建議構(gòu)建形成“政府主導(dǎo)、社會(huì)合作、全科團(tuán)隊(duì)提供服務(wù)、家庭參與”的居家“寧養(yǎng)”服務(wù)模式，是現(xiàn)有資源條件下滿(mǎn)足貧困臨終老年人臨終關(guān)懷服務(wù)需求的適宜模式，在保證服務(wù)提供者、服務(wù)經(jīng)費(fèi)和可操作性上具有優(yōu)勢(shì)。
（三）以質(zhì)量為導(dǎo)向發(fā)展臨終關(guān)懷服務(wù)
在臨終期老年人是非常痛苦的，且缺乏疼痛控制、照料護(hù)理而備受煎熬；同時(shí)，由于對(duì)死亡的焦慮和恐懼致使他們精神負(fù)擔(dān)重壓力大，生命質(zhì)量低下。因此，亟需對(duì)貧困臨終老年人提供以質(zhì)量為導(dǎo)向的臨終關(guān)懷服務(wù)（包括身、心、靈的關(guān)懷與照料）。
1.“以人為本”解除病人痛苦。對(duì)貧困臨終老人使用鎮(zhèn)痛劑（如嗎啡等阿片類(lèi)藥物）應(yīng)以病人的需要為前提，國(guó)家應(yīng)給予相應(yīng)的政策保障。如政府制定詳細(xì)的對(duì)癌痛控制計(jì)劃，并承擔(dān)止痛藥物治療的相關(guān)費(fèi)用；保證國(guó)家麻醉藥品管理政策在基層落實(shí)，及麻醉藥品供應(yīng)渠道通暢；倡導(dǎo)“消除癌痛是基本人權(quán)”的社會(huì)觀(guān)念，正確認(rèn)識(shí)嗎啡等阿片類(lèi)藥物及科學(xué)處理癌痛。
2.加強(qiáng)臨終心理關(guān)懷。首先，心理關(guān)懷是臨終關(guān)懷整體服務(wù)的重要組成部分，在全社會(huì)積極宣傳與推行心理關(guān)懷。其次，采取多種心理治療方式，用言語(yǔ)心理治療和非言語(yǔ)心理治療（如音樂(lè)療法）對(duì)臨終老年人進(jìn)行關(guān)懷照料。在護(hù)理過(guò)程中，心理治療師通過(guò)與患者交流，了解其心理上的痛苦和變化、處何種心理反應(yīng)階段，然后根據(jù)癥狀施以相應(yīng)疏導(dǎo)方案，引導(dǎo)其用積極心理去戰(zhàn)勝疾病所致的痛苦；適時(shí)進(jìn)行死亡教育，耐心引導(dǎo)病人盡快度過(guò)消極期，坦然接受死亡這一現(xiàn)實(shí)。再次，大力培訓(xùn)心理治療師等，與社會(huì)工作者、醫(yī)護(hù)人員等形成專(zhuān)業(yè)臨終關(guān)懷服務(wù)團(tuán)隊(duì)。
3.重視臨終照料過(guò)程的靈性關(guān)懷。我國(guó)不僅應(yīng)加強(qiáng)靈性關(guān)懷的理論研究，更應(yīng)重視靈性關(guān)懷的實(shí)踐。如在臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)設(shè)置小型佛教堂或基督教彌撒室、禱告室；培訓(xùn)牧靈人員、臨終關(guān)懷宗教師等，為臨終老年人進(jìn)行靈性輔導(dǎo)，提供宗教喪葬咨詢(xún)等服務(wù)，為逝世者凈身、梳理、穿衣，至遺體告別，體現(xiàn)中國(guó)傳統(tǒng)文化中的善始善終與終極關(guān)懷。
（四） 正式與非正式臨終照料相結(jié)合
根據(jù)患者需求，應(yīng)大力發(fā)展機(jī)構(gòu)、社區(qū)、家庭臨終關(guān)懷病床相互結(jié)合的臨終關(guān)懷服務(wù)體系。一般而言，醫(yī)院和家庭臨終關(guān)懷各有利弊，醫(yī)院有專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員和設(shè)備，而家庭是臨終者的牽掛與精神支柱。在我國(guó)的臨終關(guān)懷事業(yè)發(fā)展中，要讓有需要的臨終者能在家庭和社區(qū)中得到基本的臨終關(guān)懷（居家臨終關(guān)懷），在臨終關(guān)懷醫(yī)院中享受更高質(zhì)量、更高水平的臨終關(guān)懷服務(wù)。這種獨(dú)立的臨終關(guān)懷醫(yī)院和綜合醫(yī)院的臨終關(guān)懷病區(qū)要成為社區(qū)和家庭關(guān)懷技術(shù)人員和設(shè)備的保障，在病人需要的時(shí)候，要能夠及時(shí)利用設(shè)備和條件及時(shí)予以幫助。未來(lái)分散的臨終關(guān)懷家庭病床，與臨終關(guān)懷醫(yī)院的結(jié)合，將會(huì)成為適合我國(guó)國(guó)情的臨終關(guān)懷主要形式。
