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姓名

性別

年齡

出生年月

籍貫

民族

老人身份證號

入住日期

所在地居委會名稱

政治面貌

社保卡號

婚姻狀況

□已婚        □離婚          □喪偶    

受教育程度

□文盲        □略識文字      □能讀寫   最高學(xué)歷（　 ）

戶口所在地

現(xiàn)居住地址

   家屬姓名

與老人關(guān)系

   聯(lián)系電話

          家庭住址

病史介紹（現(xiàn)病史用√、既往史用×表示）

    □ 高血壓             □ 腦血管意外           □ 心機(jī)梗死

    □ 帕金森氏癥         □ 抑郁傾向             □ 老年性癡呆

    □ 癲癇               □ 肺氣腫               □ 慢性消化系統(tǒng)疾病

    □ 泌尿系統(tǒng)           □ 糖尿病               □ 皮膚病

    □ 腫瘤               □ 肢體骨折             □ 骨質(zhì)疏松

□ 白內(nèi)障             □ 青光眼         □ 弱視      □ 失視

    □ 聽力受損（中）     □ 聽力受損（重）             □ 失聰

其它疾病

護(hù)理等級

 專護(hù) □     一級□     二級□      三級□          

注意事項(xiàng)